Pour exercer la médecine, le praticien doit :
• Être inscrit au Tableau du Conseil départemental de l’Ordre des médecins de son lieu d’exercice ;
• Être installé dans des locaux adéquats (secret professionnel, moyens techniques suffisants, etc.).
• Interdiction de la médecine foraine (Art. R. 4127-74 du CSP) : Exercice de la médecine sans lieu d'exercice permanent, sans moyen technique adapté, avec des consultations données dans des lieux divers.
Pour la primo-installation, les démarches administratives requises se font auprès :
• De l’Ordre des médecins ;
• De la Caisse Primaire d’assurance maladie ;
• De l’URSSAF ;
• De la Caisse autonome de retraite des médecins de France.
La souscription d’une assurance responsabilité civile professionnelle doit être concomitante à ces démarches (Art. L.1142-2 du CSP)
A/ Déclarer son activité à l’Ordre des médecins :
• Communication de tous les documents d’identification (article R. 4112-1 du CSP) : pièce d’identité, diplômes ou titres de formations, déclaration de non-condamnation, certification de radiation d’inscription ou déclaration sur l’honneur de non-inscription à un Tableau, curriculum vitae.
• Communication de tous les documents contractuels ayant pour objet l'exercice de leur profession (article L. 4113-9 du CSP) : contrat d’exercice, contrat de bail professionnel, statuts de société, statuts d’association, etc.
Attention, la communication de ces éléments doit également être faite pour tout changement de lieu d’exercice ou de mode d’exercice, le cas échéant, au Conseil départemental du lieu du nouvel exercice.
La déclaration d’activité à l’Ordre des médecins permet d’obtenir une attestation d’inscription au Tableau du Conseil départemental d’inscription comprenant votre numéro RPPS (Répertoire partagé des professionnels de santé) nécessaire pour toutes vos démarches et prescriptions ultérieures.
B/ Informer le public et les autres professionnels de santé de son installation ou de son changement de lieu d’exercice par une annonce (Art. R. 4127-82 du CSP) :
• L’annonce doit préalablement être communiquée au Conseil départemental de l’Ordre d’installation ;
• L’annonce doit contenir les informations objectives du praticien (nom, prénom, diplômes, spécialités, lieux d’exercice) ;
• L’annonce doit être dénuée de tout caractère publicitaire.
• Cette annonce est facultative, il s’agit d’une possibilité pour le médecin arrivant de prévenir son entourage.
C/ Faire enregistrer son exercice libéral en déposant un dossier auprès de la CPAM.
Les relations avec l’assurance maladie sont gérées par le Règlement arbitral du 28 avril 2023, applicable à défaut de conclusion d’une nouvelle Convention nationale médicale. Le Règlement arbitral reconduit les dispositions de la Convention nationale médicale de 2016 et ses avenants, et y ajoute quelques modifications.
D/ S’immatriculer auprès de l’URSSAF avec une déclaration d’activité dans les 8 jours qui suivent le début de votre activité.
E/ Adhérer à la Caisse autonome de retraite des médecins de France (CARMF) dans le mois qui suit le début de votre activité.
Principe : Liberté d’installation des médecins (établissement de santé privé ou public, cabinet individuel, société d’exercice en commun, centres de santé, etc.)
A/ Focus sur l’installation en société
Installation en société d’exercice : Société d’exercice libéral (SEL) ou Société civile professionnelle (SCP)
• La société est inscrite au Tableau de l’Ordre des médecins et elle exerce la profession à travers ses associés
• Ce type de société est mono-discipline (médecins uniquement par exemple)
• Les associés conservent leur choix individuel d’être conventionnés ou pas et de sélectionner leur secteur de conventionnement (Article 32 de la Convention nationale médicale), à condition d’informer la patientèle de la situation tarifaire de chacun des associés.
Installation en société de moyens : SCM ou SISA
• La société permet un partage de moyens mais les praticiens exercent à titre personnel (pluridisciplinarité possible)
Aussi : installation commune avec ou sans structure juridique :
Contrat d’association avec ou sans mise en commun des honoraires, Cabinets de groupe, Centre de santé, etc.
• Risques déontologiques de compérage, d’atteinte à l’indépendance, et limites à l’installation dans le même immeuble qu’un confrère
B/ Focus sur l’ouverture d’un site distinct
Cela signigie une nouvelle installation ailleurs que sur le lieu habituel d’exercice considéré comme la résidence professionnelle du médecin, au titre de laquelle il est inscrit sur le tableau du Conseil départemental. Cela pourrait devenir obligatoire en vue de lutter contre les déserts médicaux (recommandation de la Cour des comptes dans son rapport du 13 mai 2023). Toute installation dans une zone surdotée serait conditionnée à l’ouverture d’un site distinct dans une zone sous-dotée.
Le nombre de sites distincts n’est pas limité en principe, à condition de (Art. R. 4127-85 du CSP) :
• Déclarer le nouveau lieu d’exercice à son Conseil départemental au plus tard deux mois avant la date prévisionnelle de début d’activité (Déclaration accompagnée de tous documents utiles : Contrats, statuts, bails, etc.)
• Possibilité de refus d’ouverture du site distinct par le Conseil départemental dans le délai de deux mois à compter de la déclaration
C/ Limites à la liberté d’installation :
Cas de refus de l’Ordre :
• Pour une nouvelle inscription : dossier d’inscription incomplet, insuffisance professionnelle, infirmité ou état pathologique rendant dangereux l’exercice de la profession, connaissance insuffisante de la langue française (Art. L. 4112-2 du CSP)
Recours possible auprès du Conseil régional de l’Ordre des médecins dans un délai de 30 jours (Art. L. 4112-4 du CSP)
• Pour une ouverture de site distinct : « que pour des motifs tirés d'une méconnaissance des obligations de qualité, sécurité et continuité des soins et des dispositions législatives et règlementaires. » (article R. 4127-85 du CSP)
Recours possible contre les décisions d’opposition auprès du Conseil national de l’Ordre des médecins dans un délai de deux mois.
Les risques déontologiques :
• Les restrictions au cumul d’activités :
Sur le plan déontologique (pour rappel) : Interdiction de cumuler son exercice avec une autre activité (médicale ou autre) dès qu’elle porte atteinte à l'indépendance et à la dignité professionnelles et qu’elle est susceptible de permettre au médecin de tirer profit de ses prescriptions ou de ses conseils médicaux (Art. R.4127-26 du CSP).
Sur le plan civil : Interdiction de cumul d’un exercice au sein d’une SEL avec un autre exercice individuel (libéral ou salarié) ou au sein d'une société civile professionnelle. Sauf dans le cas où l'exercice de sa profession est lié à des techniques médicales nécessitant un regroupement ou un travail en équipe ou à l'acquisition d'équipements ou de matériels soumis à autorisation (Art. R. 4113-3 du CSP)
Exemples :
• Le compérage et le risque d’atteinte à l’indépendance professionnelle (Arts. R. 4127-5 et -23 du CSP) :
• Interdit toute entente illicite, y compris toute coalition d’intérêts, avec une personne physique ou morale, qui entacherait la liberté et l'indépendance professionnelle des médecins et porterait ainsi atteinte au libre choix des patients.
• Le médecin doit être indépendant en toutes circonstances, y compris à l’égard des professionnels de santé avec lesquels il exerce.
• Exemples de situations sanctionnées en jurisprudence : un médecin qui conclut un contrat avec une société commerciale afin de pratiquer des chirurgies réfractives de l’œil, ce contrat contenant une clause le soumettant à l’autorité hiérarchique du directeur de cette société (CNOM, 8 mars 2022, n°14157).
• Un médecin gynécologue qui encaisse à son profit les honoraires de consultation d’un confrère radiologue, en lui versant une rétrocession (CDNOM, 24 octobre 2018, n°13385)
• Un médecin qui conclut un contrat avec la société Groupon pour offrir des prestations médicales esthétiques avec des réductions et s’en partager le prix (CDNOM, 3 juillet 2018, n°13492).
• Interdiction de s’installer dans un immeuble où exerce un confrère de même discipline sans l’accord de celui-ci ou sans l’autorisation du Conseil départemental de l’Ordre. Cette autorisation ne peut être refusée que pour des motifs tirés d’un risque de confusion pour le public. Cette interdiction ne concerne pas l’installation en établissement de santé (Art. R. 4127-90 du CSP) Exemples en jurisprudence : La notion de même immeuble s’entend d’une entrée principale commune, avec une adresse commune, des entrées communes aux locaux et le risque de confusion pour le public est apprécié selon la signalétique des cabinets et l’éventuelle homonymie des médecins (CNOM, 24 juin 2016, n°2249),
• Le risque de confusion pour le patient est écarté lorsque les cabinets sont clairement identifiés par des plaques professionnelles distinctes, en façade et sur des portes d’entrée distinctes et qu’aucune confusion de nom n’est pas ailleurs possible entre ces praticiens (CNOM, 7 avril 2016, n°2226).
• Le secret professionnel au regard de la confidentialité des locaux (salle d’attente, bureaux du consultation isolés visuellement et phoniquement, protection des dossiers médicaux, etc.)
• Possibilité d’exercer une activité libérale en secteur 1 ou 2 (dits conventionnés) ou en secteur 3 (hors conventionnement),
Les différents secteurs :
Secteur 1 : Tarifs fixés par la Convention nationale médicale, sans dépassement d’honoraires (Base de remboursement de 70% par l’assurance maladie)
Secteur 2 : Tarifs libres, avec dépassement d’honoraires dans la limite d’honoraires fixés avec « tact et mesure » (art. R. 4127-53), selon l’adhésion à l’OPTAM
Secteur 3 : Tarifs libres hors conventionnement, également dans la limite de principe d’honoraires fixés avec « tact et mesure » (Base de remboursement fixé sur le tarif d’autorité par l’assurance maladie : 0,61 € pour une consultation de médecine générale).
• L’information du patient sur les tarifs appliqués est une obligation du praticien (Arts. L. 1111-3 et L. 1111-3-2 du CSP) :
Par affichage sur le lieu d’exercice (par exemple en salle d’attente, affichage différents si salle d’attente commune)
Par devis préalable lorsque la matière et le montant concernés l’exigent (par exemple en chirurgie esthétique ou lorsque le dépassement d'honoraires est supérieur à 70 euros)
Par communication internet ou annonces publiques (par exemple sur Doctolib ou dans les annonces lors de son installation)
• Le choix du secteur 1 ou 2 au moment de la première installation en libéral est « irrévocable » :
Impossibilité de passer du secteur 1 au secteur 2 après la première installation. L’inverse est cependant possible.
Possibilité de se déconventionner à tout moment et de passer au secteur 3, et inversement.
• L’accès au secteur 2 est conditionné :
Les personnes éligibles sont listées dans la Convention nationale médicale (ci-après)
La décision d’accès au secteur 2 est prise par la Caisse primaire d’assurance maladie (avec avis de la Caisse nationale d’assurance maladie, et éventuellement du Conseil national de l’Ordre des médecins)
Les personnes éligibles au secteur 2 sont les titulaires d’un des titres hospitaliers suivants : ancien chef de clinique des universités-assistant des hôpitaux (au moins deux années d’exercice), ancien chef de clinique des universités de médecine générale, ancien assistant des hôpitaux (au moins deux années d’exercice), médecin des armées, praticien hospitalier nommé à titre permanent, praticien des hôpitaux à temps partiel (au moins cinq années d’exercice).
• Secteur 1 : Tarifs fixés par la convention nationale et ne peut pas pratiquer de dépassements d’honoraires (sauf exceptions)
Le médecin conventionné secteur 1 relève du PAMC (Régime d’assurance maladie des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés) et une partie de ses cotisations sont prises en charge par la CPAM.
Possibilité de faire des consultations de médecine générale facturées en secteur 1, et de facturer des actes « hors nomenclature (NGAP) » à honoraires libres (ex, médecines douces ou complémentaires telles que la phytothérapie, l’ostéopathie, l’acupuncture, non pris en charge par la sécurité sociale)
Possibilité de faire des remplacements de médecine générale facturés en secteur 1 (le secteur du médecin remplaçant doit être celui du médecin remplacé), et de facturer des actes hors nomenclature dans un autre cabinet.
• Secteur 2 : Tarifs libres avec dépassement d’honoraires dans le respect du « tact et de la mesure »
Le médecin conventionné secteur 2 relève du PAMC (Régime d’assurance maladie des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés)
Possibilité d’adhérer à l’OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maîtrisée – ancien Contrat d’Accès aux soins) avec un encadrement de ses tarifs et de ses dépassements d’honoraires :
Le médecin s’engage à respecter les tarifs fixés par la convention nationale pour une partie de son activité, et à pratiquer des honoraires modérés pour les autres actes
Contrôle des dépassements par l’assurance maladie avec l’interdiction des honoraires abusifs
• Secteur 3 : Tarifs libres hors conventionnement, également dans la limite de principe d’honoraires fixés avec « tact et mesure »
Possibilité de faire des remplacements en médecine générale en secteur 3, dès lors qu’il s’agit du secteur du médecin remplacé.
Possibilité de louer un bureau dans un cabinet de médecins généralistes, en facturant des consultations en endobiogénie en secteur 3 :
L’adhésion à la Convention médicale nationale est un choix individuel et les tarifs des médecins au sein d’un cabinet de groupe peuvent être différents
Ordonnance n° 2021-961 du 19 juillet 2021 relative à la certification périodique de certains professionnels de santé
Cette ordonnance entrera en vigueur le 1er janvier 2023 (nouveaux articles L. 4022-1 et suivants). Elle a pour objectif la création d’un dispositif de certification individuelle périodique des compétences - tous les 6 ans -, dispositif qui s’ajoute au développement professionnel continu (DPC), à la formation continue et à l’accréditation. Tous les professionnels de santé sont concernés, y compris les médecins généralistes et les médecins à expertise particulière (MEP). Le contrôle de l’obligation de certification périodique sera exercé par les Ordres professionnels. En cas de non-respect de cette obligation : une sanction disciplinaire ordinale, une suspension temporaire d’exercice pour insuffisance professionnelle.
Disposition transitoire d’application du dispositif : Les professionnels en exercice au 1er janvier 2023 disposeront, à titre dérogatoire, d’un délai de 9 ans pour réaliser les actions requises, soit jusqu’au 31 décembre 2031, au lieu de 6 ans pour les professionnels débutant leur exercice ultérieurement
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